これは本当にその通りかもしれない。

普段は定期訪問してるのに、急変したときに電話がつながらない、一方的に救急搬送を指示する、搬送先に診療情報提供書も書かない、それでいて高額な在宅時医学総合管理料や訪問診療料を請求する。

救急外来にそんな在宅患者がたくさん運ばれているのだろう。
在宅医の大部分がこんな感じだろ、そう思っておられる病院のドクターはかなりおられるようだ。在宅医としてはとても残念。

僕の友人知人の在宅医の多くは（そしてもちろん当法人も）必要に応じて随時往診し、可能な限り自宅で治療し、入院が必要な場合も早期退院に協力する。救急依存・入院依存を下げるべく、努力している。

しかし夜は電話がつながらない、往診しない、家族に救急車を呼ぶように指示して紹介状も書かない。
残念ながらそんな在宅医療が実はまだまだメジャーらしい。

もちろん救急搬送が必要なケースは在宅医療においても往々にしてある。
しかし、急変時＝救急搬送なら、そんなの在宅医療とはいわない。24時間対応前提の診療報酬（在宅時医学総合管理料）を返還すべきだ。そして病院に診療の継続を委ねるなら、最低でも診療情報提供書は必須だ。

こんな感じなら訪問診療なんていらないということになるのだろう。通院困難をカバーするだけならオンライン診療で十分だ。

実際、倭国以外の国に「訪問診療」という仕組みはない。
（もしあったら教えてください）
あるのは「往診」と「在宅入院」だ。

先進国から途上国まで、アジアオセアニアからヨーロッパまで、いろんな国や地域で在宅医療を見学してきたが、在宅療養者に対して、安定期は在宅ケア（看護・介護・ボランティア）」、急性期は在宅医療（医師・看護師）という役割分担が明確だ。しかも急性期も、肺炎などの感染症や心不全、術後のフォローや化学療法など、可能な限り病院から在宅医療（在宅入院）にシフトしようとしている。

倭国では、安定期の患者に対して月１～12回の手厚い訪問診療＋比較的高額報酬。一方、急性期は基本的には病診連携という名の救急搬送。国・厚労省も「ほぼ在宅・ときどき入院」と急性期は病院での対応を原則としている。超高齢者の急性期治療のために、わざわざ「地域包括医療病棟」という新しいカテゴリーまで作られた。

しかし、これは患者にとって、必ずしも最適な選択ではないと思う。
多くの要介護高齢者は入院関連機能障害によって身体機能・認知機能を低下させる。ＡＣＰを通じて「入院はしたくない」と意思表示をされる方も増えている。そして入院には膨大な社会コストが発生する。肺炎の入院治療には平均118万円の医療費がかかっている。

社会保障費の増大、そして人生の最終段階のＱＯＬの両面で課題を抱える倭国にとって、急性期の在宅対応力の強化は非常に重要なテーマであるはずだ。

とはいえ僕は在宅医療の主たる使命は急変時対応ではなく訪問診療だと思っている。
それは急変時に往診しない、ということではない。訪問診療を通じて、往診が必要な状況ができるだけ少なくなるように予防的支援をきちんと行う、という意味だ。
薬物療法の適正化や栄養ケア・口腔ケア、生活環境の調整、予測される変化に対する備え、ＡＣＰも重要な予防的支援の１つだ。

そのうえで、急変時には当然24時間きちんと対応する。
その時の状況に応じて、在宅で対応するのか、病院で治療するのか、これまでの対話の積み重ねを踏まえて、その時点での最善の選択をともに考える。
そして、在宅が選択されたのであれば在宅できちんと治療を行う。
病院が選択されたのであれば、病院に治療を引き継ぐとともに、スムースな在宅復帰支援を行う。

安定期のケアから医師が関われる倭国の訪問診療は、海外の在宅医療関係者から羨望のまなざしで見られることがある。
急変時に在宅での対応力を強化する前に、急変をさせないための予防医学的介入に医師が関与できることの有用性を彼らは感じているのだ。残念ながら、その機能が十分に発揮できていない訪問診療が多いのが現状だが、在宅医療は、この部分においても、きちんと結果を出して、社会に対して説明責任を果していく必要があるのではないか。

最後まであなたの人生に寄り添いますとニコニコしながら患者に近づき、何もせずに弱って死んでいくのをただ見守る、あるいは変化が生じたときには救急搬送する、そんなニセ在宅医療はもういらない。
在宅医療がきちんと自浄作用を発揮しないのであれば、それを口実に、倭国の診療報酬制度のカテゴリからワイプアウトされてしまうかもしれない。

せっかく与えられた素晴らしい制度を守り、育てていくためにも、在宅医療はもう少し危機感をもったほうがいい。 December 12, 2025

はい。
療養病院も、在宅医療も、急性期も、すべて実際にやって知り尽くしている私が来ました。

まず大前提として、
療養病院と在宅医療は、同じ土俵には載せられません。

在宅医療で、
医師が患者と直接接する時間は 2週間でせいぜい10分程度 です。
一方、療養病院では
2週間で約2万分、誰かしらが常に患者と接し続ける医療 が行われています。

その患者さんの多くは、
ほぼ寝たきりで、
約8割が がん末期、難病、IVH、人工呼吸器管理 といった、極めて医療依存度の高い方々です。

在宅医療の診療報酬は、
医療保険＋介護保険を合わせて1人あたり月10万円前後、介護を含めても30万円程度でしょう。

一方、療養病棟の診療報酬は、
1日あたり高くても約2万円。
月にすると 1人あたり約50万円 です。

では、このレベルの患者を在宅で、24時間、家族の手を煩わせずに診ることが可能か。

結論は明確で、
ほとんどの場合、不可能です。

実際に、
療養病床に長期入院している患者さんを在宅に戻そうと提案すると、
家族からはほぼ確実に罵倒されます。

「忙しい」
「大変すぎる」
「見られるわけがない」

9割9分、文句を言われます。家族は在宅より病院を望んでいる。家族が在宅を望んでいるなんて嘘。本人はそもそも意識がない。
それが現実です。

療養病床の収入、1日2万円の中には，医療費，オムツ代，家賃分、食事代、ちなみに医療費はすべて包括されています。診察、処方、注射、医療材料、採血、レントゲン
緊急対応、看取り対応、
すべてを含めなければならず、
利益を出すのは相当困難です。

一方で、
在宅医療の利益率が異様に高いのは、短時間で、1人あたり月10万円前後が入ってくる構造にあります。

たとえば、昨今問題になった在宅ホスピスでは、
・介護報酬
・家賃
・生活費
などを含めると
1人あたり月130万円程度。そこに医療費が 約10万円 加わり、
合計140万円程度 になると言われています。

重度患者を
純粋に「お金」だけで比較すれば、
療養病床の方が圧倒的に安い。

一方で、
そこまで手厚い医療を必要としない高齢者が多いのも事実です。
そういう方を在宅で診るのは、合理的だと思います。

問題は、
医療依存度の高い患者まで、在宅に押し出そうとしていることです。

ここからは、
Xでは初めて書きますが、
「訪問診療の交通費を自費にすべきではないか」
という議論があります。

訪問診療医の1日の業務の
半分以上は車の移動時間です。
理屈としては理解できます。

実際、
今の往診料でも 交通費は自由設定が可能 です。

もし、
訪問診療料を半分にし、
交通費を自由に取れるようにすれば、
制度としては整合性が取れます。

しかし、それを実行すれば、
訪問診療は患者にとって極めて高コストな医療となり、
ビジネス目的の在宅クリニックは一気に死にます。

結果として、
在宅医療そのものが衰退する可能性が高い。

それでも、
社会保険料を下げようという機運が高まれば、
最初に狙われるのは在宅医療であることは間違いありません。

国は、
20年以上にわたり
「病院から在宅へ」
と言い続けています。

確かに、
重症患者1人あたりの“医療費”だけを見れば、
在宅の方が安く見える。

しかしそこには、
・家族の介護コスト
・家賃
・食事
・生活負担
・精神的コスト

一切含まれていません。

それは
「国の支出ではないから関係ない」
という理屈なのでしょう。
家族が払えばいいだけ、という話です。

さらに言えば、
ここまで
軽度患者の在宅医療や老人ホームが増えることを、
国は想定していなかったと思います。

老人ホームの訪問診療は、
いずれ確実に制限される。
在宅の軽度患者も、どうなるかは分かりません。施設の要介護2以下は全てオンライン診療にと言うような未来が私にはありありと見えています。

在宅医療も、
いつか必ず梯子を外される日が来ます。現場にいる人間でそれを感じてない人は経営者としてやばいです。

正直なところ、
その先にどんな医療の未来を描いているのかは、私にもはっきりとは見えていません。

見えていたとしても、
しばらくは黙って、真っ先にこっそり対策を練ると思います。

こんな感じで大丈夫？ December 12, 2025

超富裕層は、全国の子供病院にぜひ寄付してほしいです。診療報酬が低いせいでほとんどの病院が赤字、必要な機器も購入できないので。本来は政府の仕事だと思いますが。 https://t.co/tuyhsqkRrC December 12, 2025

@suppa_ilemon 無期雇用の定年なしはでかいよ？✨それまでにキャリア詰めるし✨働ける内は働きたいけど、今のとこは正社員雇用じゃなくてフルタイムパートになるらしく、責任変わらんのに給与激減とかめっちゃ嫌🤢髪自由も魅力的🙆‍♀️⭕️我々は時給3000円になる様に診療報酬上げて欲しいよね😭 December 12, 2025

診療報酬が物価高においついでおらず、なのに最低賃金はさっさとあげられてるから、みんなの賃金はどんどんふえる。
しかし、衛生士さんたちのリコール以外の、わたしの作業のほとんどが赤字。

なかでも、がんばって極まってきても安すぎる下顎の水平埋伏抜歯。
こんな値段で抜歯してもらえる国はほかにはない。

過去に、わたし、こんなんならさっさとやってミスしたことない、と思いながら、こんなのは大学に送るべきってまわりにいわれておくったら、下歯槽神経損傷、舌神経まで損傷されたってひとが10人こえてから、私が自分でやるようになりました。
以来失敗はないです。

その15年も前
福岡大や大分佐伯の戸高先生、延岡の竹尾先生のとこにいって3Mix-MP法を教わいつつ、大学ではMTAセメントつかった方法をまなんでいたのですが、母が乳ガンになったので、愛媛に戻りました。
愛媛県松山市にもどって
九大同窓会愛媛支部会長の加藤弘正先生のところにいったら、松山東高の1年からの友人で、九大薬学部いった石崎くんがいてびっくり？

あ、え？いっしゃん？？
え？もりりん？？

これですよ。

それで、加藤先生のところに、つとめつつ、加藤先生が親不知は先輩にまかせるってことで、九大歯学部二期生にして、愛媛県立病院で36年だっけ？口腔外科部長をしていた高松寛和先生に毎週火曜にきてもらって抜歯してました。
わたし、そのあまりにも極まった考え方と手技、それまでみたことのレベルをチラ見して、なんだこらゃと。
そこで、院長の加藤先生に、火曜の午後、高松先生についていいですか？とたのんだら。
おう。おもいっきり吸収できるように高松先生について教えてもらえと。
ふつう、雇ってる歯科医師が見学したいなんていったら
なにいってるんだ、おまえが見学してるあいだに、何人CRしまくれるんだ？おまえを雇ってる意味がないからやめろといわれるかとおもい
ダメもとのおねがいでした。　
が、なんて懐のふかい先生なんだろうと。

加藤先生は親不知つきつめたいなんていうわたしの希望をみとめてくれて見学してても給料ふつうに払う。がんばれ。おもいっきりおしえてもらえ、って。
高松先生は自分のこれまでの経験と知識と技術を引き継いでくれるひとが欲しいとずーっといってるので、おまい口腔外科いたんだし、師事してひきついであげてと。
ただし、教えるに値しないとおもわれたらすぐ破門されるからな。
その情熱、わすれるなよ
と。

そんなことで
高松先生に10年ちょっと、師事して、そのあいだ、中島に歯医者いないから、おまえいかんかといわれたけどことわってしまって。
そのうち、九大歯学部の先輩の能智先生が大変だからおまえひきついでやらんか？といわれて、松山の県庁前に。

能智先生もほんとに素晴らしい先生でした。コロナワクチンうったら間質性肺炎になり、同窓会に酸素引き釣りながらきて、先生大丈夫ですか？といったら
笑いながら
大丈夫じゃないよー！とわらってかえしてきた。
その、数日後、私、マンションと家がめちゃ近かったので
愛媛県知事の家のまえで、BMW3シリーズのった能智星悟先生とであった。
酸素ボンベを助手席において、けど、シートベルトかけてないと警告音なりまくってうるさいからなのか酸素ボンベにシートベルトかけていた。
せんせー、それめっちゃおもしろおんだけど
といったら
能智先生は笑いながら
シートベルトしないとぴんぴんぴん、そしてぴーーーってうるさいんだもん！
とにこやかにこたえてくれた。
まさかその数日後になくなるだなんて。
かなしい。いまでもかなしい。
思い出すと涙が止まらない。

思いをひきつぎたい。
ほかにも、いっぱい恩師がいる。
意思をすこしでもひきつぎたい。
そして、次の代の先生にひきつぎたい。

昨今の物価高にたいして保険の診療あがらないので、やればやるほど赤字どんどんふくらんできて、こわすぎるんですが
先輩たちの意思をできるだけついで、患者さんに利益を
そして、次の世代にもつたえたいです。

しあわせなんですよ。
こんな素晴らしい先生たちによくしてくださって。
ほんとに。

ほんとうに。 December 12, 2025