私が研修医のころ
「あの心不全の人、聴診でMRっぽいです…いきなり苦しくなったみたいなんでやばいかも…」

上級医「まあ収縮期雑音はほぼASだし、貧血とかでも起きるからね」

→エコー、重症MR（腱索断裂）でICU→手術

っての思い出した November 11, 2025

サマライズ後に国試の過去問を見ると、サマライズは何も難しい事をやっていない事がわかる。ただただ過去問に直向きであるだけ。例えば心不全と気管支喘息の鑑別はサマライズをやるまで意識したことが無かったけど、過去問を見ると確かに昔から鑑別しろと言っている。過去を忠実に学ぶと未来が分かる。 November 11, 2025

CKD診療ガイド2024「RAS阻害薬投与後、eGFRの低下が30％未満であれば継続してよい」はどうだろう
RAS阻害薬だけでなくSGLT2阻害薬、MRAなど多くの腎保護薬には一過性の腎機能悪化initial dipを伴うが、CKD診療ガイド2024では「CKD患者にRA系阻害薬を投与すると、血清Cr値が上昇することがある。しかし、前値から30％未満の上昇なら、そのまま継続してよい。」記載されており、この内容はCKD診療ガイドライン2009の時代から変わらない。でもこれってどうなんだろう。2017年のSchmidtの大規模コホート研究ではRAS阻害薬を投与して血清Cr値の上昇が10％未満の人を対象にして10-19％上昇群では1.73倍、20－29％上昇群では2.58倍、30％以上上昇群では3.8倍以上末期腎不全（透析導入）になってしまう。死亡率もかなり上昇しているしRAS阻害薬は心不全治療薬なのに心不全罹患率も上昇してる。ただしCrが30％以上上昇した群はNSAIDs、利尿薬の併用が多かった。
Cr上昇はeGFR低下に置き換えてもほぼ同じことだ。「30％未満」の由来はCKD診療ガイドライン2009によると2000年のBakrisらのRCT12件のシステミックレビュー（Arch Intern Med 2000; 160; 685-693）によるのだろうが、このレビューおそらくは蛋白尿（＋）の患者を対象にした報告によるのでは？蛋白尿（+）あるいは糖尿病関連腎臓病であれば糸球体過剰濾過≒GFRの上昇を示しやすいため、GFRが30％以内の低下であれば継続してもよいという説明は納得できるが、腎機能の低下したフレイル気味の痩せた倭国人高齢者で蛋白尿（-）、つまり多くは高血圧が原因の腎硬化症患者や両側腎動脈狭窄ではGFRの低下は急性腎障害発祥のリスクになるはずだ。RAS阻害薬も同様のはずなのに、蛋白尿有無にかかわらず「血清Crが30％未満の上昇は継続してよい」で本当にいいのだろうか？高齢CKD患者、特に腎硬化症の多い倭国ではRAS阻害薬は血清Crを定期的に測定しないようなクリニックなどでは急性腎障害を起こしやすいRAS阻害薬を無理して使わず、急性腎障害を起こさないCCBのほうが無難なように思うのだが・・・・。 November 11, 2025

#心不全療養指導士試験
薬と栄養関連は身体への機序や効果をしっかり理解しないと難しい

少なくとも、いる・いらないの二元論で話せる分野ではない November 11, 2025

えー、義母は前回の呟きの翌日に救急外来に連れていってそのまま入院してまして、浮腫と肺水腫は利尿剤の作用で良くなったものの心不全があり、水曜日に造影剤の検査と相成りました。入院していれば体調面で安心ですが、食事が不味いとボヤく位だから元気なんすよね😅
では予定通りお稽古行くー🎶 November 11, 2025